玻尿酸作為公認副反應(yīng)很少的填充劑受到了廣泛的應(yīng)用，隨著使用量越來越大，品牌越來越多，注射玻尿酸也出現(xiàn)了各種各樣的問題，遲發(fā)型紅腫就是其中的一個常常令醫(yī)生及顧客十分困惑問題。因為很難處理，遲發(fā)性紅腫越來越受到人們的重視。本文對遲發(fā)性紅腫的原因及處理方法作了一些分析，給臨床臨床工作者以借鑒。
一、注射完玻尿酸為什么會有遲發(fā)性紅腫問題
下文摘自2009年11月20日 Plastic and Reconstructive Surgery 文章標題為：Soft Tissue Filler Complications: The important role of biofilms 本文后經(jīng)楊翠霞摘譯，譯文名稱《軟組織填充劑并發(fā)癥--生物膜的重要作用》，發(fā)表在《醫(yī)學(xué)美容時訊》。
1、什么是遲發(fā)性紅腫？
是指注射填充劑一個月以后出現(xiàn)的腫脹，通常伴有疼痛，略紅。不伴有發(fā)癢、感染、過敏的情況。是遲發(fā)性并發(fā)癥的一種，是一種低度的炎性反應(yīng)，目前研究遲發(fā)性紅腫與生物膜的形成有一定關(guān)系。
2、形成遲發(fā)性紅腫的原因
生物膜是指附著于惰性或者活性實體表面的細菌細胞和包裹這些細菌的由細菌自身所分泌的含水聚合性基質(zhì)所組成的結(jié)構(gòu)性細菌群落。其表面包被多聚糖基質(zhì)，內(nèi)部包含眾多輸送養(yǎng)料的管道，其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和代謝功能與更高級的有機體相似。
免疫系統(tǒng)對于他們不敏感，他們能夠產(chǎn)生單個細菌不能生成的一些物質(zhì)。
所有的這些填充劑（除了自體脂肪）都是由材料組成的，對宿主來說是一種異物，為生物膜的形成提供了潛在的來源。
既往有研究表明遲發(fā)性異物肉芽腫的形成機制可能是生物膜的作用。
遲發(fā)腫與材料代謝時間有關(guān)，生物膜的形成需要一定的時間，短效材料未等生物膜形成穩(wěn)定，就被人體代謝了。維持時間越久的材料，出現(xiàn)遲發(fā)腫的幾率約大。
注射時反復(fù)穿刺引起的血腫，也會使后期遲發(fā)性紅腫的機會加大。目前臨床醫(yī)生使用大分子玻尿酸注射習(xí)慣問題由于高交聯(lián)型玻尿酸塑形效果好，所以醫(yī)生喜歡把材料當(dāng)作假體來使用，一次注射很大量，來完成很挺的鼻子或者很尖的下巴，導(dǎo)致單點堆積量過大。大體積的材料無法和組織很好的融合，自身組織不能提供充足的代謝環(huán)境，產(chǎn)品形態(tài)維持時間長，生物膜在材料表面形成后會隨著材料形態(tài)的穩(wěn)定而穩(wěn)定，一旦身體免疫力下降時就會產(chǎn)生炎性反應(yīng)。
3、已經(jīng)出現(xiàn)的紅腫的處理辦法
早期抗生素使用應(yīng)包含兩種藥物聯(lián)合治療，如喹諾酮類聯(lián)合第三代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，以預(yù)防更多的生物膜沉積。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是唯一的能夠在皮下脂肪中沉積（也是填充劑主要注射的層次），同時可以阻礙群體感應(yīng)。
現(xiàn)象：為什么后期吃消炎藥也還是腫？答：事后吃消炎藥只能起到當(dāng)時控制腫脹消退的效果，并不能根本解決生物膜附著的問題，（生物膜的EPS可以干擾巨噬細胞的吞噬作用。生物膜能夠抵抗一千次的改良抗生素的進攻，這可能是由于生物膜的環(huán)境能夠?qū)咕鷦┑挚棺龀鲅杆俚姆磻?yīng)的緣故）。如果已經(jīng)發(fā)生兩次以上遲發(fā)性反應(yīng)，建議進行玻璃酸酶溶解。
經(jīng)過抗生素治療后，可以考慮皮損內(nèi)注射高劑量的皮質(zhì)類固醇。
4、預(yù)防遲發(fā)性紅腫的重要步驟
在治療前了解清楚患者之前注射過的材料非常重要，可能的出血性疾病、免疫抑制狀態(tài)或者之前的感染也有必要了解。
嚴格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，對永久性填充劑更是如此。酒精消毒是廣泛使用的方式，但是氯己啶對于殘留菌消毒效果更好，清潔皮膚時注意將皺紋展平。在填充半永久或者永久性填充劑時可以預(yù)防性的使用抗生素來預(yù)防生物膜的發(fā)生。
為什么嚴格消毒之后還會發(fā)生遲發(fā)腫？答：嚴格消毒一定會大大減少感染的機率，但完全無菌是不可能做到的，即使是手術(shù)室環(huán)境。而且皮膚毛囊中有時也會隱藏細菌，會隨著穿刺被帶入到皮膚深層，這些都為生物膜的形成提供了便利條件。那怎么辦？往下看。
如果需要通過大劑量注射完成形態(tài)的話，首先要多點注射，避免在一個部位大量推注，其次建議分層次進行注射，大家都清楚材料注射越深代謝越快，注射越淺代謝越慢，如果需要一個部位大量注射時最好的方式是深層注射大分子高交聯(lián)型型號，向上的層次注射中或者小分子交聯(lián)型型號。采用分層注射，這樣給材料和組織有一個融合的時間。
注射后立即進行充分按揉，使材料和組織充分融合，大大減少遲發(fā)紅腫發(fā)生的概率。（這點對于高交聯(lián)度的材料尤為重要）
注射部位皮膚局部出現(xiàn)感染活動期嚴禁注射。我們看到過的一些病例是在長青春痘時注射的，這種感染源非常容易形成生物膜。
有些醫(yī)生如果一次大劑量給客戶注射時會預(yù)防性的服用抗生素，以阻止生物膜的形成。
5、為什么有時候反復(fù)溶解還是腫？
因為沒有把材料溶解干凈，生物膜仍然附著在材料表面。高交聯(lián)大分子材料本身的酶解時間是比較長的，比市面上中分子低交聯(lián)的材料的酶解時間都長，因此不可以拿溶解低分子材料酶的濃度和劑量去溶解，這樣效果不好。其次注射溶解酶需要精細的技術(shù)，只有把酶注射在材料處，并且充分按揉讓酶均勻的分布在注射部位，才能起到很好的溶解作用。所以醫(yī)生注射酶的濃度、層次位置、以及按摩的手法，都會影響材料降解的速度。
二、據(jù)《PlastSurgNurs》2014年9月報道：注射真皮下填充劑和容積填充應(yīng)避免“危險區(qū)”
注射真皮填充劑可能誘發(fā)重度并發(fā)癥，如皮膚壞死或視力喪失等。美國加利福尼亞的整形外科醫(yī)生Brennan,對注射填充相關(guān)的面部解剖結(jié)構(gòu)進行了系統(tǒng)性分析。
面部填充的危險區(qū)包括：頰部、眉間、鼻翼、顳部及口角。
1.頰部主要含面動脈、面橫動脈、上頜動脈的頰支、眶下動脈和淚腺動脈的顴支。
2.眉間主要包括滑車上動脈和眶上動脈。
3.鼻翼主要為鼻外側(cè)動脈和內(nèi)眥動脈。
4.顳部主要含顳淺動脈、顳淺動脈額支、及部分顳淺動脈的分支。
5.口角主要包括上唇動脈和下唇動脈。
現(xiàn)象：有時候醫(yī)生很矛盾玻璃酸酶打多了會不會引起其他問題？
小編：單純注射溶解酶、不添加激素的話，是不會產(chǎn)生其他問題的。高交聯(lián)型玻尿酸，需要溶解酶的濃度大，目前大部分醫(yī)生還一次注射150單位的溶解酶，這個量是不夠的，一般300-500個單位，有些醫(yī)生最大會注射1500單位的玻璃酸酶。這個需要根據(jù)實際情況進行判斷。
玻璃酸酶的使用方法：玻璃酸酶一支的濃度是1500U,它的溶解方法一般有多種，依照個人醫(yī)生喜好而定。有關(guān)專家常用的溶解方法如下：1500IU（一支玻璃酸酶） 3ml注射用氯化鈉→分成10支→可以溶解10ml的玻尿酸；具體注射多少的酶的量按照注射玻尿酸的量來注射。
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